Tres frentes definen la sostenibilidad. Primero, la atención primaria (AP): puerta de entrada, resolutividad (85-90 % consultas), prevención y continuidad. Pero sufre infrafinanciación crónica (14 % del gasto vs 20 % recomendado OMS), envejecimiento de plantillas (40 % > 55 años), sustitución de MIR de familia por otras especialidades, y carga burocrática (historia digital, partes de baja, recetas) que consume 30 % del tiempo. El resultado: "agenda cerrada", cita a 10-15 días, urgencias saturadas por demanda no resuelta en AP.
Segundo, listas de espera quirúrgica y diagnóstica: 800.000 pacientes en lista (2023), media 128 días, con variación interautonómica brutal (30 días en País Vasco, 200+ en Canarias). El plan de choque 2024 (actividad extraordinaria, derivación a concertada, cirugía mayor ambulatoria) reduce cifras pero no resuelve la causa: déficit de anestesistas, quirófanos, camas. Tercero, la prestación farmacéutica: gasto 15.000 M€ (20 % gasto), copago por renta (pensionistas 10 %, activos 40-60 %), pero con paradojas: medicamentos huérfanos y oncológicos de alto coste (CAR-T, 300.000 €/tratamiento) tensionan presupuestos; la evaluación de tecnologías (AEMPS, CISNS) tarda 18-24 meses en decidir financiación, mientras pacientes esperan.
La concertada (privada con concierto público) absorbe 15 % de actividad quirúrgica y 30 % de diagnóstica: ¿colaboración necesaria o fuga de recursos públicos? El debate ideológico ("privatización encubierta" vs "eficiencia") oculta el problema de gestión: la pública paga precio concertado sin controlar indicadores de calidad ni resultados en salud.